Сведения о законном представителе

Я, ________________________________________________________________,

являюсь родителем / усыновителем / попечителем подростка

__________________________________________________________________, дата рождения ____________________.

Телефон для связи ___________________________________________________________________________________.

Согласие на консультирование

Я добровольно соглашаюсь на проведение Линой Евгеньевной Александровой индивидуальных психологических консультаций с указанным несовершеннолетним.

Мне понятно следующее:

1. Психологическое консультирование направлено на совместное исследование трудностей, эмоционального состояния, мыслей и поведения клиента и не является медицинской помощью.
2. Психолог не ставит медицинских диагнозов, не назначает лекарственных препаратов и при необходимости может рекомендовать обращение к врачу или другому специалисту.
3. В работе могут использоваться беседа, психологическая оценка в пределах компетенции психолога, опросники, упражнения, поведенческие эксперименты, техники осознанности, саморегуляции и релаксации, а также задания между встречами.
4. Конкретный результат и срок его достижения не могут быть гарантированы. Цели и формат работы обсуждаются с подростком и могут меняться.
5. Участие подростка является добровольным. Он может отказаться от начала или продолжения работы.

Конфиденциальность

Мне понятно, что содержание индивидуальных консультаций подростка конфиденциально. Психолог не пересказывает разговоры, не передаёт цитаты, сообщения и подробности встреч без согласия подростка.

Я могу получать общую информацию о направлении работы, динамике состояния и способах поддержки подростка. Формат и периодичность такой обратной связи согласуются с психологом и подростком.

Конфиденциальность может быть ограничена, если психолог оценивает ситуацию как создающую серьёзный риск для жизни или здоровья подростка либо другого человека, а также в иных предусмотренных законом случаях. В таких обстоятельствах психолог передаёт только необходимую для безопасности информацию и, насколько это возможно, заранее обсуждает это с подростком.

Взаимодействие с родителями и другими специалистами

Совместные встречи с родителем проводятся по необходимости и с согласия подростка, кроме действий, необходимых для обеспечения безопасности.

Передача информации врачу, образовательной организации или иному специалисту осуществляется на основании отдельного согласия, кроме ситуаций, когда иное прямо требуется законом или необходимо для экстренной защиты жизни и здоровья.

Организационные условия

Продолжительность, стоимость, оплата, отмена и перенос консультаций определяются отдельными условиями оказания услуг, с которыми я ознакомлен(а).

Если у меня остаются вопросы о содержании, формате, границах или возможных ограничениях психологического консультирования, я могу задать их психологу до подписания согласия.

Согласие действует с ____________________ до его письменного отзыва или до достижения подростком совершеннолетия, если работа не завершится раньше.

Дата ____________________

Подпись законного представителя ____________________ / ________________________________________________