Меня зовут ________________________________________________________________.

Мне ______ лет. Я согласен / согласна на работу с психологом Линой Александровой.

Мне понятно:

- что я могу задавать вопросы о работе и используемых методах;
- что мне не нужно рассказывать всё сразу;
- что цели терапии мы будем обсуждать вместе;
- что я могу сказать, если не хочу выполнять упражнение, обсуждать тему или продолжать работу;
- что психолог не ставит медицинских диагнозов и не назначает лекарства, но может рекомендовать обратиться к врачу;
- что сообщения между встречами предназначены для организационных вопросов и коротких уточнений, а не для терапии или экстренной помощи.

Что останется между мной и психологом

Психолог не будет пересказывать родителям наши разговоры, передавать мои сообщения или рассказывать подробности без моего согласия.

Родителям может быть дана общая информация о направлении работы, изменениях в состоянии и о том, как они могут меня поддержать. Перед этим психолог обсудит со мной, что именно можно сообщить.

Если психолог увидит серьёзный риск для моей жизни или здоровья либо для другого человека, может понадобиться помощь взрослого или других специалистов. Тогда психолог сообщит только то, что необходимо для безопасности, и, насколько это возможно, заранее обсудит это со мной.

Я могу в любой момент попросить ещё раз объяснить правила конфиденциальности и задать вопросы о том, какая информация может быть передана родителям.

Я участвую добровольно и понимаю, что могу отказаться от начала или продолжения консультаций.

Дата ____________________

Подпись подростка ____________________ / _____________________________________________________________